自動車保険一括見積もりフォーム | 島本保険事務所｜保険の見直し・ご相談なら

おくるまの情報

お車の型式 *

保険証券または車検証の型式欄をご確認ください。

車名 *

初度登録年 *

初度登録月 *

登録ナンバー *

例）大阪　300　も　4321　
※新車などまだナンバーが無い場合は「無し」とご記入ください。

お車の所有者 *

現在のご加入状況*

現在の保険のご契約情報を教えてください。

現在保険に加入していない
現在保険に加入している

現在の自動車保険の補償内容を教えてください

現在加入中の保険の満期日 *

保険証券をご確認ください。　　
（例）平成23年1月1日

契約保険会社 *

現在の等級 *

現在の保険期間中に保険金を請求した事故はありますか？ *

使用目的 *

日常・レジャー
通勤・通学
業務

年間走行距離 *

去年実績または今年の予定でも結構です。　
（例）年間走行距離3500km→4000km以下

現在ご加入の保険に車両保険は付帯しておりますか？ *

付けてない
付けている

イモビライザーは装備しておりますか？

盗難防止装置で、自動車のキーとエンジンとの暗号が一致しないとエンジンが始動しない仕組みのものです。

装備している
装備していない

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補償内容について

自動車保険は補償内容により保険料が変わります。
島本保険事務所おすすめプラン（充実補償、標準補償、エコノミー補償など）、
または自分で補償をお選びいただけます。

補償プランをお選びください。 *

島本保険事務所に任せる
自分で補償を設定する

ご希望の補償内容

保険会社により、ご希望に添えない場合がございます。
何とぞ、ご了承ください。

対人賠償 *

対物賠償 *

搭乗者傷害 *

人身傷害 *

車両保険 *

付帯を希望しない
付帯を希望する

付帯したい特約をお選びください

保険会社により特約名が変わります。（付帯出来ない保険会社もあります）

ファミリーバイク特約
弁護士費用補償特約
レンタカー費用特約
事故付随費用補償特約
その他：

運転者情報

対象のお車を運転される方を全てお選びください。 *

本人
配偶者
同居の親族
別居の未婚の子
別居の既婚の子
その他

対象のお車を運転される最も若い方の年令を教えてください。 *

記名被保険者の情報

主に運転される方（記名被保険者）はどなたですか？ *

主に運転される方の生年月日をご記入ください。 *

和歴にてご記入ください。（例）昭和55年1月1日

主に運転される方の免許証の色をお選びください。 *

グリーン
ブルー
ゴールド

主に運転される方の免許証の有効期限を教えてください。 *

満期日以降で有効な免許証をお答ください。　
（例）平成25年1月1日

契約者の情報

氏名 *

フリガナ *

郵便番号*

（例）541-0056　または　5410056

都道府県 *

市区町村～番地*

（例）大阪市中央区久太郎町1-1-1

建物名○○号室

（例）大阪センタービル2F

生年月日*

（例）昭和55年1月1日

性別 *

男性
女性

連絡先*

（例）06-6252-4520　または　0662524520

メールアドレス*

（例）insshima@plum.ocn.ne.jp